1994年6月6日,西北航空公司進行了一次從Xi到廣州的飛行。飛行中發生了可怕的一幕。飛機在距咸陽機場49公里的空中直接解體,機上160人全部遇難。Xi空難的故事原因是什么?為什么會造成如此巨大的空難?
西安空難事件:

1994年6月6日上午,西北航空公司WH2303航班執行了Xi—廣州任務。有5名飛行員,9名機組人員和146名乘客。型號為su tutu -154M B2610。飛機在距咸陽機場49公里的空中解體,160人中無一人生還。
西安空難事件經過:

1994年6月6日,中國西北航空公司TY-154M B-2610執行了從Xi安到廣州的WH2303航班。8點13分,從Xi西安咸陽機場起飛。8時23分,飛機在空中解體,墜入Xi長安縣杜明鎮轄區。機上160人全部遇難。
飛機離地24秒后,機組報告飛機上浮,飛行員以額定馬力以400公里/小時的速度持續上升。8時16分24秒,有報道稱飛機以20度的坡度來回浮動;8時16分58分,有報道稱飛機以30度的坡度上??;8時17分06秒,有報道稱飛機姿態無法保持。機組采取了短時間開啟自動駕駛儀等措施,但無法穩定飛機,飛機飛行軌跡不規則向右轉彎。8時22分27秒,飛機速度373公里/小時,迎角20度。失速警告出現后,飛機突然向左滾動并向下傾斜。由于高速下行,飛行高度在12秒內下降了近2000米。與此同時,飛機開始解體,在距離咸陽機場49公里處墜落。
西安空難事件原因分析:

從飛行參數記錄儀記錄的數據可以看出,飛機起飛離開地面后,所有的側向和橫向參數在低頻時變化很大。這清楚地表明,飛機有發散的橫向漂移。從事故現場收集到的殘骸證實,自動駕駛儀掛架上的兩個插頭插錯了,即控制副翼的插頭(綠色)插在控制方向舵的插座上(黃色),而控制方向舵的插頭(黃色)插在控制副翼的插座上(綠色)。
正常情況下,飛機離開地面后會變成自由體。當受到外界氣流擾動時,會產生軸向角加速度,使飛機偏離預定狀態。此時,安裝在飛機上的阻尼器會產生阻尼力矩,防止飛機偏離預定狀態,使飛機恢復正常狀態。然而,當控制航向阻尼和控制滾轉阻尼的兩個插頭不正確地插入對方時,不僅不能穩定飛機的姿態,反而會促使飛機反復偏航和滾轉。所以這兩個插頭插錯導致飛機的側向擺動越來越嚴重,最終導致飛機的方向舵、尾翼和右翼相繼折斷,導致飛機解體。
西安空難事件的教訓:
1. 從業人員的認真與敬業精神是國家發展的支撐
企業文化的本質只是兩個詞:一是敬業;二是認真。而更重要的是要使這種企業文化被全社會所承認?!熬礃I”與“認真”精神要被化入國民的骨髓中,要作為社會的常識,而我們恰恰在這方面做得很不夠。從前面的分析看出:2610號空難事故是從業人員缺少“敬業”與“認真”精神的一個鮮明例證。此類事例還多次出現,例如:1992年7月31日,中國通用航空公司的一架雅克42型飛機,執行南京至廈門的航班任務,在起飛過程中發生機毀人亡的事故,死亡107人,傷19人,事故的直接原因是:機組人員忘了將飛機的全動式平尾調到起飛所需的角度,致使在起飛過程中,平尾產生使飛機低頭的力矩,導致飛機不能離地而沖出跑道。 1996年8月12日,一架JH-7飛機,在執行常規飛行任務返場著陸過程中發生事故,事故的直接原因是:駕駛員將實際上未放下的起落架粗心大意地判斷為已放下。 “重視細節”與“敬業精神”是一個國家發展的強大支撐。這種素質體現在工人一絲不茍的操作中,體現在服務人員細微周到的服務中,體現在管理人員認真求實的執法護法中。面對我們社會的現實,的確應該引起有關方面的高度關注與重視。
2. 防錯設計是防止人為差錯的有效措施
每個人都會犯錯誤,飛行員、地面指揮人員和工程維修人員也不例外。為了保證飛行安全,防止因人為差錯而導致飛行事故,世界各國采取了一系列措施,包括制訂各種行為規范、操作規程以及提高從業人員的素質等。除此之外,對于可能導致飛行事故的關鍵環節,要從設計上采取防錯措施,確保飛機在組裝、維護與使用中不出現差錯。而要使飛機在制造安裝、檢查維護、飛機操作等方面防差錯原則落到實處,則要求設計者做到以下兩點。
首先,設計者要對防錯設計的重要性有清醒的認識和高度的重視,要了解與掌握防錯設計的要求與技術;其次,設計者要對人的差錯行為加以研究,應具備一定的生理、心理知識;應吸收飛行專家和維修專家參與飛機的人機接口設計,設計出合理的防錯裝置,以減少使用中發生錯誤。
3. 要加大對人為差錯的分析研究力度
飛行安全體系是由“人、機、環”三個相互作用、相互聯系的要素組成。由于人們對飛機的使用可靠性進行了大量卓有成效的分析研究,使飛機的使用可靠性得到了明顯提高,由機械因素引起的飛行事故呈下降趨勢;對環境因素,人們從兩方面進行了大量工作:一是加強預測預報能力;二是提高預防能力,做到趨利避害,使得由環境因素導致的飛行事故越來越少。世界各國對引起飛行事故原因統計表明,由于人為差錯引發的飛行事故約占總數的70%~80%,它成為導致飛行事故的主導因素。